Pflegeversicherung medizinischer Dienst

Nach Prognosen des Statistischen Bundesamts werden bis zum Jahr 2050 fast doppelt so viele Menschen pflegebedürftig sein wie als 2015 / 2016. Über  4,5 Millionen Menschen werden dann eine Pflegeversicherung in Anspruch nehmen müssen. Wer Anspruch auf Leistungen hat, prüft der medizinische Dienst (MDK) für die Pflegeversicherer und legt dabei unter anderem die Pflegestufe fest, nach der die Pflege organisiert wird.

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Ökotest unternimmt umfangreichen Test zur Pflegeversicherung

Pflegeversicherung Ökotest 04/15 – Normaltarif, Kind, Abschlussalter 1 Jahr

TestplatzAnbieterTarifTestnote
Platz 01Hanse MerkurPA/3600sehr gut
Platz 01HUK-CoburgPTPremium sehr gut
Platz 01LVMPZT- Komfort sehr gut
Platz 02AXA / DBVPflegevorsorge Flex 1-U, 2-U, 3-U gut
Platz 02SDK  PS0, PS1, PS2, PS3 (15/30/60/100) gut
Platz 02Pax-Familienfürsorge  PT Premium gut
Platz 02Württembergische  PTPU gut
Platz 03ARAGIndividualPflege PI1, PI2, PI3 befriedigend
Platz 03Gothaer MediP 1, 2, 3, EZbefriedigend
Platz 03Alte Oldenburger / Provinzial HannoverPflege flex1, 2, 3 befriedigend

Pflegeversicherung Ökotest 04/15 – Normaltarif, Erwachsene, Abschlussalter 35 Jahre

TestplatzAnbieterTarifTestnote
Platz 01Hanse MerkurPA/3600sehr gut
Platz 01Württembergische PTPU sehr gut
Platz 02CentralCentral PflegePlus gut
Platz 03Hallesche OLGAflex.AR befriedigend
Platz 03Deutscher Ring Krankenversicherung/ Signal IdunaPflegeTOPbefriedigend
Platz 03HUK-CoburgPTPremium befriedigend
Platz 03LVM  PZT- Komfort befriedigend
Platz 03AllianzPZTB03, PZTA03, PZTE03 befriedigend
Platz 04Deutsche FamilienversicherungDFV-DeutschlandPflege ausreichend
Platz 04ARAGIndividualPflege PI1, PI2, PI3 ausreichend

Pflegeversicherung Ökotest 04/15 – Normaltarif, Erwachsene, Abschlussalter 65 Jahre

TestplatzAnbieterTarifTestnote
Platz 01Hanse MerkurPA/3600sehr gut
Platz 02Central Central PflegePlusgut
Platz 02Bayerische Beamten Krankenkasse/ UKVPflegePREMIUM Plusgut
Platz 02AXA / DBVPflegevorsorge Flex 1-U, 2-U,3-U gut
Platz 02Pax-FamilienfürsorgePT Premium gut
Platz 02HUK-CoburgPTPremium gut
Platz 02WürttembergischePTPU gut
Platz 03HallescheOLGAflex.AR befriedigend
Platz 03SDK PS0, PS1, PS2, PS3 (15/50/75/100) befriedigend
Platz 03LVM  PZT- Komfort befriedigend

Pflegeversicherung Ökotest 04/15 – Pflege-Bahr, Erwachsene, Abschlussalter 35 Jahre

TestplatzAnbieterTarifTestnote
Platz 04Central / Envivas Central Pflege / Pflege aktiv ausreichend
Platz 04Münchener Verein  430, 422, 423, 421 B, 434 ausreichend
Platz 04Deutsche FamilienversicherungDFV-DeutschlandPflegeausreichend
Platz 04AXA / DBVPflegevorsorge Flex 1-U, 2-U,3-U ausreichend
Platz 04ARAGIndividualPflege PI1, PI2, PI3 ausreichend
Platz 04GothaerMediP 0, 1, 2, 3 ausreichend
Platz 04Alte Oldenburger / Provinzial HannoverPflege flex1, 2, 3ausreichend
Platz 04Deutscher Ring Krankenversicherung / Signal IdunaPflegeTOP ausreichend
Platz 04ConcordiaPT1(30), PT2(10), PT3(10) ausreichend
Platz 04ERGO DirektPZ1, PZ2, PZ3 ausreichend

Pflegeversicherung Ökotest 04/15 – Pflege-Bahr, Erwachsene, Abschlussalter 65 Jahre

TestplatzAnbieterTarifTestnote
Platz 04Central / Envivas Central Pflege / Pflege aktiv ausreichend
Platz 04BarmeniaDFPV ausreichend
Platz 04DebekaEPG 600 ausreichend
Platz 04HUK-CoburgPTS ausreichend
Platz 04Pax-FamilienfürsorgePTS ausreichend
Platz 04AllianzPZTG02 ausreichend
Platz 05Bayerische Beamten Krankenkasse / UKVFörderPflegemangelhaft
Platz 05Deutsche FamilienversicherungFörderPflege mangelhaft
Platz 05AXA / DBVGEPV mangelhaft
Platz 05ARAGPF mangelhaft

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Top 10 Kliniken laut MDK

  • Charité – Universitätsmedizin Berlin
  • Klinikum Augsburg mit Kliniken für Kinder und Jugendliche
  • Klinikum Nürnberg Nord
  • Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • HELIOS Klinikum Erfurt
  • Klinikum Kassel GmbH
  • Städtisches Klinikum Karlsruhe
  • Städtisches Klinikum München GmbH, Klinikum Schwabing
  • St. Vincenz-Krankenhaus
  • UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Pflegeversicherung medizinischer Dienst & Versorgung durch Gesetze

Pflegeversicherung medizinischer Dienst

Pflegeversicherung medizinischer Dienst

Die Zunahme an Pflegebedürftigen liegt vor allem am demographischen Wandel aber nicht nur das Alter, sondern auch andere Faktoren können zu Pflegebedürftigkeit führen. Die Bundesregierung reagierte 2013 mit zahlreichen Änderungen im Bereich der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung. Über Auswirkungen für den eigenen Anspruch kann der Verbraucher sich auch hier informieren https://www.pflegeversicherung-heute.de/.

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Staatliche Leistungen ergänzen die eigene Pflegeversicherung

1.550 Euro beträgt die maximale Zuzahlung, die der Staat im Falle einer Pflegebdeürftigkeit monatlich beisteuert. Allein ein Platz im Pflegeheim kostet jedoch oftmals bis zu 3.500 Euro. Das fehlende Geld muss daher privat ausgeglichen werden, sonst droht neben der Altersarmut auch die Obdachlosigkeit, sofern von keiner familiären Unterstützung ausgegangen werden kann.

Einstufung der Pflegeversicherung und Anspruch testen

Auf unserer Seite kann durch ein TÜV-geprüftes Formular unverbindlich, schnell und kostenlos getestet werden, welche Vor- bzw. Nachteile der Abschluss einer Pflegeversicherung für den Fall einer eigenen Pflegebedürftigkeit birgt, welche Angebote es allgemein gibt, wie diese im Vergleich abschneiden und welche staatlichen Leistungen zu
erwarten sind.

Pflegeheim-Bewertung des MDKs

  • 0,00 – 5,10 Mangelhaft (4,5 – 5,0)
  • 5,11 – 6,50 Ausreichend (3,5 – 4,4)
  • 6,51 – 7,90 Befriedigend (2,5 – 3,4)
  • 7,91 – 9,30 Gut (1,5 – 2,4)
  • 9,31 – 10,00 Sehr gut (1,0 – 1,4)

Staatlich geförderte Pflegeversicherung

Eine gesetzliche Pflegeversicherung übernimmt im Pflegefall in der Regel nur einen Teil der meist hohen Kosten. Etwaige Versorgungslücken können teilweise durch staatliche Unterstützung ausgeglichen werden. Seit dem 01.01.2013 gibt es beispielsweise eine staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung, Pflege-Bahr genannt. Mehr Informationen über Anspruch und Leistungen erhält der Interessent ebenfalls im Test.

Pflegebegutachtung durch den medizinischen Dienst

Der Medizinische Dienst ist nach § 18 SGB XI dafür zuständig, die Pflegebedürftigkeit eines Versicherten im Auftrag der Pflegekassen zu prüfen und empfiehlt dieser die Einordnung in eine Pflegestufe. Dieses Gutachten des medizinischen Dienstes ist grundlegende Voraussetzung für Ansprüche auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Begutachtungsverfahren des MDK

Wer sich beim Erstantrag auf Pflegeleistungen im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitation befindet, hat Anspruch auf beschleunigte Überprüfung durch den medizinischen Dienst. So soll bei Bedarf die Verlegung in ein Pflegeheim oder Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst schnellstmöglich gewährleistet werden. Was aber wenn die Ansprüche nicht mit dem Bedarf übereinstimmen?

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Aufgaben und Leistungen des medizinischen Dienstes bei Pflegeversicherungen

Im Paragraph 275 des 5. Sozialgesetzbuches sind die Aufgaben des medizinischen Dienstes zusammengefasst. Er soll neben Grundsatzfragen auch Einzelfallbegutachtungen durchführen und die Versicherungen bei letzteren zu folgenden Themen beraten:

  • Arbeitsunfähigkeit, Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlungen, häuslicher
  • Krankenpflege und Rehabilitationsleistungen, sowie über Verordnungen von Arznei und
  • anderen Heil- bzw. Hilfsmitteln.

Gutachten für Pflegeversicherungen durch den medizinischen Dienst

Der medizinische Dienst prüft im Allgemeinen die Voraussetzungen für eine Unterstützung der Kassen bei Pflegebedürftigkeit, empfiehlt eine Pflegestufe, schlägt Maßnahmen zu Prävention und Rehabilitation vor und gibt desweiteren eine Empfehlung über Art und Umfang der zu erstattenden Pflegeleistungen.

Konkreter Ablauf der Pflegebedürftigkeitsprüfung durch den MDK

Nach Antragsstellung wird der medizinische Dienst einen Hausbesuch durchführen bei dem mit Hilfe einer Fragebogens, sowie eines Gesprächs und einer Untersuchung festgestellt werden soll, welche Leistungen für den Pflegeversicherten absolut notwendig sind. Dabei werden unter anderem die Kategorien Hilfe bei Ernährung, Mobilität oder Körperpflege geprüft.

Vorbereitung auf die sozialmedizinische Begutachtung

Für die Prüfung der Bedürftigkeit durch den sozialmedizinischen Dienst lohnt es sich ein Pflegetagebuch zu führen und außerdem Berichte von Ärzten und Pflegepersonal zu sammeln. Auch das Pflegepersonal, falls vorhanden, sollte beim Haustermin anwesend sein. Der Antragsteller sollte immer ehrlich sein, denn sowohl zu optimistische als auch falsche Antworten aus Scham verfälschen die Ansprüche und Rechte.

Widerspruchsmöglichkeiten Pflegestufen der gesetzlichen Pflegeversicherung

Ist der Kunde mit der Einstufung in eine Pflegestufe nicht einverstanden, kann der Verbraucher als gesetzlich Versicherter innerhalb einer Monatsfrist durch formloses Schreiben Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen. Ob dem Widerspruch jedoch Recht gegeben wird, kann im Voraus nicht garantiert werden. Sicher ist aber, dass in den meisten Pflegefällen weit mehr Bedarf
als Leistung besteht.

Leistungen nach Pflegestufe

Der Anspruch auf Leistung bei der Pflegekasse unterscheidet sich nach der sogenannten Alltagskompetenz bzw. mit eingeschränkter Alltagskompetenz. Das Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) sieht seit 2013 folgendes Pflegegeld im Pflegefall mit Alltagskompetenz vor:

1. Pflegestufe 0: kein Anspruch
2. Pflegestufe I: 235 EUR
3. Pflegestufe II: 440 EUR
4. Pflegestufe III: 700 EUR

In 2017 haben sich zwar die Beiträge der gesetzlichen Pflegeversicherung erhöht, jedoch zahlt der Gesetzgeber auch mehr Leistungen an pflegebedürftige Menschen:

LeistungsbetragPG IPG IIPG IIIPG IVPG V
teilstationär 689€ 1.298€1.612€ 1.995€
vollstationär125€ 770€1.262€1.775€2.005€

Pflegesachleistungen:

1. Pflegestufe- 0 kein Anspruch
2. Pflegestufe I- maximal 450 EUR
3. Pflegestufe II- maximal 1.100 EUR
4. Pflegestufe III- maximal 1.550 EUR

Seit dem 01.01.17 haben sich die Pflegesachleistungen erhöht:

  • Pflegegrad II: 698€
  • Pflegegrad III: 1298€
  • Pflegegrad IV: 1612€
  • Pflegegrad V: 1995€

Vorliegen des Gutachtens

Wenn der Pflegeversicherung medizinischer Dienst ein Gutachten erstellt und eine Pflegestufe empfohlen hat, liegt es an den Krankenkassen Geld und Sachleistungen zur Verfügung zu stellen. All dies ist ein langwieriger und komplizierter Prozess und kann zuweilen zu einem unbefriedigenden Ergebnis führen. Wer auch im Pflegefall unabhängig bleiben will, tut gut daran, privat vorzusorgen. Hier können Sie testen, was das im Einzelfall für sie bedeutet.

Anreize und staatliche Förderung der privaten Pflegeversicherung 2018

Wegen Engpässen und finanziellen Lücken bei der Versorgung von Pflegefällen beginnt der Gesetzgeber nun private Vorsorge auch staatlich zu fördern. Private Pflegezusatzversicherungen oder
Pflegetagegeld sind Möglichkeiten sich als Privatperson abzusichern. Mit der Pflege-Bahr unterstützt einen der Saat bei der privaten Pflegevorsorge.

Begutachtung durch private Pflegeversicherungen

Die privaten Pflege- und Krankenversicherungen haben in der Regel eigene Sachverständige im Pflegeversicherung medizinischer Dienst, die die Funktionen und Aufgaben des medizinischen Dienstes übernehmen. Von ihnen wird geprüft, welche Chancen und Möglichkeiten eine private Pflegeversicherung bringen und ob der Versicherte in Frage kommt. Zum Pflegeversicherungsvergleich geht es hier.

Ablauf des Antrags auf Pflegeleistungen

Wer aufgrund einer Erkrankung, eines Unfalls oder im hohen Alter pflegebedürftig wird, braucht in der Regel finanzielle Unterstützung für Medikamente, Pflegepersonal und Reha-
Aufenthalte. Hierzu stellt der Bedürftige einen Antrag auf Versicherungsleistungen bei der Versicherung. Im Anschluss prüft der medizinische Dienst den Bedarf, bevor Leistungen
erstattet werden.

Recht des Versicherten auf schnelles Gutachten

Das Gutachten des medizinischen Dienstes muss bereits vier Wochen nach Antragstellung vorliegen, dazu sind die Versicherer verpflichtet. Wird diese Frist nicht eingehalten, kann der
Versicherte für jede überzogene Woche 70 Euro Schadenersatz verlangen. Diese Regelung dient dem Schutz des Pflegeversicherten. Hier gibt es Informationen rund um das Thema Hilfsmittel.

Hausbesuche nach Pflegestufe

Der Gesetzgeber schreibt eine regelmäßige Überprüfung der Pflegeleistungen vor. Hat ein Versicherter Geldleistungen seiner Pflegeversicherung in Anspruch genommen, wird je nach
Pflegestufe in variierenden Zeitabständen durch den medizinischen Dienst im zu Hause des Versicherten überprüft, ob das Geld auch der Pflege zugute gekommen ist.

Die gesetzliche Pflegeversicherung und der Medizinische Dienst der Krankenkassen

Immer mehr Deutsche werden in den nächsten Jahren von Pflegebedürftigkeit betroffen sein. Grund genug Pflegeversicherungen rechtzeitig zu vergleichen und abzuschließen. In den meisten Fällen ist eine gesetzliche Pflegeversicherung nämlich nicht ausreichend. Die Prüfung des medizinischen Dienstes ist in jedem Falle notwendig, muss aber nicht zufriedenstellend sein. Oft ist es darum ratsam, privat vorzusorgen. Prüfen Sie hier, was das für Sie bedeutet.

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Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS)

Theodor-Althoff-Str. 47
45133 Essen
Telefon: +49 201 83 27 -0
Telefax: +49 201 83 27 -100
E-Mail: office@mds-ev.de
https://www.mds-ev.de/

Quellen: